page SEMAINE D’IMMERSION – formulaire

Période

Semaine souhaitée (exemple : 32 pour semaine 32)

Nombre de jours souhaité (entre 1 et 5)

Internat OuiNon

Élève

Nom patronymique*

Prénom(s)*

Date de naissance*

Commune et département de naissance*

Pays de naissance*

Nationalité*

Adresse*

Code postal*

Commune*

Téléphone*

Adresse mail*

Parents

Parent 1 - Autorité parentale* OuiNon

Nom d'usage*

Prénom*

Adresse (Si différente de l'élève)

Code postal

Commune

Téléphone personnel*

Téléphone professionnel (facultatif)

Adresse mail*

Parent 2 - Autorité parentale*OuiNon

Nom d'usage*

Prénom*

Adresse (Si différente de l'élève)

Code postal

Commune

Téléphone personnel*

Téléphone professionnel (facultatif)

Adresse mail*

Etablissement scolaire actuel

Nom de l'établissement*

Adresse complète*

Classe fréquentée*

Nom du professeur principal ou du tuteur*

Téléphone (facultatif)

Adresse mail (facultatif)

Informations périscolaires

Nom de l’assurance responsabilite civile des parents*

N° de police*

Adresse complète*

Informations médicales

Portez-vous des lentilles ?*

OuiNon

Avez-vous des problèmes d’oreille ?*

OuiNon

Avez-vous des allergies ?*

OuiNon

Si oui, lesquelles ?

Avez-vous une/des prescription/s médicales spécifiques ?*

OuiNon

Si oui, apporter un justificatif médical

Avez-vous des inaptitudes à certaines activités physiques/pratiques sportives ?*

OuiNon

Si oui, lesquelles ? (Apporter un certificat médical)

Avez-vous un régime alimentaire particulier ?*

OuiNon

Si oui, lequel ?

Autre :

Ce qu'il faut prévoir

• De quoi prendre des notes

• Pour l’atelier :

• Des EPI – Equipements de Protection Individuelle :

• Des chaussures de sécurité (si vous en avez)

• Des gants (si vous en avez)

• Un bleu de travail OU des habits non fragiles ni synthétiques

• Pour l'internat :

• Des affaires de sport :

• Chaussures de sport différentes de celles portées tous les jours

• Survêtement/jogging ou short

• Tee-shirt

• Des affaires de couchage :

• Duvet + oreiller

Ou

• Drap housse + housse de couette + couette + oreiller

• Pour les frais d’hébergement à l’internat ainsi que les frais de repas :

• Prévoir un forfait de 80 € (pour une semaine complète) qui vous sera facturé en fin de semaine

• A régler de préférence par virement

• Pour toute information complémentaire vous pouvez contacter le Maître d’internat :

• Mr Jean Marc CASTERA : jean-marc.castera@ifto.fr

Informations Divers

• Le règlement de l’internat vous sera transmis ultérieurement

• Eviter les bijoux et objets de valeur. Pour information, les bijoux sont interdits dans l’atelier pour des raisons de sécurité

• Prévoyez votre bonne humeur, votre sourire, votre curiosité et votre enthousiasme

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