Nom patronymique*
Prénom(s)*
Date de naissance*
Commune et département de naissance*
Pays de naissance*
Nationalité*
Adresse*
Code postal*
Commune*
Téléphone*
Adresse mail*
Parent 1 - Autorité parentale* OuiNon
Nom d'usage*
Prénom*
Adresse (Si différente de l'élève)
Code postal
Commune
Téléphone personnel*
Téléphone professionnel (facultatif)
Parent 2 - Autorité parentale*OuiNon
Nom de l'établissement*
Adresse complète*
Classe fréquentée*
Nom du professeur principal ou du tuteur*
Téléphone (facultatif)
Adresse mail (facultatif)
Nom de l’assurance responsabilite civile des parents*
N° de police*
Adresse complète
Portez-vous des lentilles ?*
OuiNon
Avez-vous des problèmes d’oreille ?*
Avez-vous des allergies ?*
Si oui, lesquelles ?
Avez-vous une/des prescription/s médicales spécifiques ?*
Si oui, apporter un justificatif médical
Avez-vous des inaptitudes à certaines activités physiques/pratiques sportives ?*
Si oui, lesquelles ? (Apporter un certificat médical)
Avez-vous un régime alimentaire particulier ?*
Si oui, lequel ?
Autre :
De quoi prendre des notes
Pour l’atelier :
Chaudronnerie :
Des EPI – Equipements de Protection Individuelle :
Des chaussures de sécurité (si vous en avez)
Des gants (si vous en avez)
Un bleu de travail OU des habits non fragiles ni synthétiques
Maroquinerie :
Prévoyez votre bonne humeur, votre sourire, votre curiosité et votre enthousiasme
Souhaitez vous recevoir le dossier par :*MailCourrier
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